医療関係の方へ

各種検査・栄養相談書類

各種検査・栄養相談　書類一覧

必要書類をダウンロードしてご利用下さい。

（１）医療関係者の皆さまに記入していただく書類

検査名	書類名
各検査共通	放射線検査（CT・MRI・RI）・生理検査・栄養指導申込用紙兼紹介状（診療情報提供書）【PDF形式】　【Word形式】

検査名

書類名

各検査共通

放射線検査（CT・MRI・RI）・生理検査・栄養指導申込用紙兼紹介状
（診療情報提供書）

（２）医療機関の皆さまから患者さまにお渡しいただく書類

検査名	書類名
CT検査	CT検査のご案内
CT検査	造影CT検査説明書
MR検査	MR検査のご案内
	造影MR検査説明書
	ペースメーカ―対応MR検査のご案内
RI検査【注意】 RIを原子炉やサイクロトロンで作るため薬品が高価な上、半減期で放射能が減少していくので検査の延期ができません。当日キャンセルは避けていただきますよう、ご指導願います。	骨シンチ検査のご案内
	負荷心筋シンチ検査のご案内
	脳血流IMPシンチ検査のご案内
	DATシンチ検査のご案内
	心筋MIBGシンチ検査のご案内
	ガリウムシンチ検査のご案内
	腎機能（レノグラム）検査のご案内
	カプトプリル負荷腎レノグラムのご案内
	副腎髄質MIBGシンチ検査のご案内
	副腎皮質アドステロールシンチ検査のご案内
	甲状腺シンチ検査のご案内
	唾液腺シンチ検査のご案内
	肝・胆道系シンチ検査のご案内
骨塩(骨密度)測定検査	骨塩（骨密度）測定検査のご案内
IVR	IVR（画像下治療）外来のご案内
	放射線治療のご案内
生理検査	心臓・頸動脈・腹部・頸部超音波検査のご案内トレッドミル検査のご案内ホルター心電図検査のご案内下肢動脈・静脈超音波、血圧脈波(ABI/PWV)検査のご案内
栄養指導	栄養指導のご案内食事問診票（栄養相談用）