連絡先

直通TEL：0279-23-0626
直通FAX：0279-23-3294

貴院→地域医療連携室

「診療予約申込書」をダウンロードし、記載の上、地域医療連携室へFAX
（下記からダウンロードいただくか、ご連絡いただければ様式をお届けいたします）
FAX送信先：0279-23-3294

地域医療連携室→貴院

医療機関からの「診療予約申込書」を受理後、
予約日時を決定し、受理後5分〜15分以内に「診療予約通知書」をFAX
※お返事に時間がかかる場合には、別途ご連絡いたします。

貴院→地域医療連携室

「診療情報提供書」を予約日前日までにFAX

患者さんが当院に来院

来院時に必要な書類

診療予約通知書
貴院所定の診療情報提供書
その他の資料（画像・検査結果等）

診療当日の患者さんの動き

1. 必要書類を持参の上、予約時間30分前までに、総合受付窓口（1番又は2番）へ行き、ファイル（受付票等）をもらう。
2. 総合受付担当者より該当診療科受付先をご案内しますので、案内を受けた診療科受付先へ行き、ファイル（受付票等）を受付担当者へ渡す。
3. 診察・検査等を受ける。
4. 診察・検査等が終わりましたら、総合受付窓口6番へ行き、ファイル（受付票等）を渡す。
5. 総合受付窓口5番にて、お会計をする。

貴院→地域医療連携室

連絡の際に確認させていただく事項

● 患者さんの情報（氏名・生年月日）

● ご希望の検査項目（MRI・CT・RI）
・部位　・造影検査の有無

地域医療連携室→貴院

伝達事項

● 対応可能な日時をご連絡（電話にて対応）※5分〜15分以内

● 必要な書類のFAXでの送信依頼
・医療機器（MRI・CT・核医学検査）　・共同利用予約申込書）兼・診療情報提供書）

貴院→地域医療連携室

必要な書類のFAX

※お送りいただいた書類の記載につきまして、照合させていただくこともございます。

患者さんが当院に来院

検査当日の患者さんの動き

1. 診療情報提供書を持参の上、予約時間30分前までに、総合受付窓口（1番又は2番）へ行き、ファイル（受付票等）をもらう。
2. 診療科受付先へ行き、ファイル（受付票等）を受付担当者へ渡す。
3. 放射線診断科の医師の診察後、検査を受ける。
4. 検査が終わりましたら、総合受付窓口6番へ行き、ファイル（受付票等）を渡す。
5. 総合受付窓口5番にて、お会計をする。

会計時のお渡し書類

お渡しする書類

● 診療情報提供書

● CD-R（実施した検査の画像等）

地域医療連携室→貴院

FAXおよび郵送する書類

● 画像読影後の報告書

※検査当日にFAX（事前報告 ）をさせていただくとともに、報告書を当日、郵送の手続きを行います。

※特に急を要する場合は、放射線診断医より緊急の電話連絡をする場合がございます。