診療事業

医療安全対策

「医療安全推進週間」について

「医療安全推進週間」について
 2017年11月19日~11月25日(毎年度11月25日を含む1週間)は「医療安全推進週間」です。
 この週間を中心に、各団体は医療安全向上のため、シンポジウムの開催、研修の実施など様々な取組みを進めています。

医療安全白書~平成27年度版~

医療安全白書~平成27年度版~
《 目 次 》

 


1. 年度報告
 
1.病院間相互チェック体制の拡充(P1)
 2.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用(P43)
 3.平成27年度医療事故報告の概要(P46)
 4.警鐘的事例(P51)
  (1)手術時のガーゼ遺残について
  (2)熱傷事故について
  (3)MRI吸着事故について
  (4)在宅療養患者のショートステイ利用時の事故
  (5)一人で来院した高齢の外来患者の転倒事故について
  (6)骨髄穿刺における胸骨からの検体採取について
 5.医療事故報告制度への一層の協力(P69)
 6.医療安全にかかるQCの活動事例(P71)

2. 医療事故の再発防止について(P102) 

3. 資料
 1.独立行政法人国立病院機構における医療安全管理のための指針(P114)
 2.院内感染報告制度の設置(P130)
 3.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱について(P136) 
 4.医療安全対策に係る研修の実施(P158)

医療安全白書~平成26年度版~

医療安全白書~平成26年度版~
">《 目 次 》


1. 本報告の概要(P1)

2. 本編
 1.病院間相互チェック体制の整備(P8)
 2.院内感染報告制度の設置(P55)
 3.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱について(P62)
 4.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用(P84)
 5.平成26年度医療事故報告の概要(P87)
 6
.警鐘的事例 (P92)
 (1) 熱の発する器具等の接触による熱傷事故
 
(2) アレルギーの既往がある患者に対し、「禁忌薬」の投与
    又は「禁忌食材」を提供した事例
 (3) 検体の不適切な取り扱いに関する事故
    ~【PartⅠ】検体採取から提出まで~
 
(4) 検体の不適切な取り扱いに関する事故
    ~【PartⅡ】検体提出後①~
 
(5) 検体の不適切な取り扱いに関する事故
    ~【PartⅢ】検体提出後②~
 
(6) 麻酔中・麻酔前後の薬剤誤投与について
 7.医療事故報告制度への一層の協力(P105)
 8
.医療安全にかかるQC活動事例(P107)

3. 資料
 1.医療安全対策に係る研修の実施(P141)
 2.独立行政法人国立病院機構における医療安全管理のため
  の指針(抜粋)(P145)

医療安全白書~平成25年度版~

医療安全白書~平成25年度版~
">《 目 次 》


1. 本報告の概要(P1)

2. 本編
 1.病院間相互チェック体制の整備(P8)
 2.院内感染報告制度の設置(P55)
 3.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱について(P62)
 4.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用(P84)
 5.平成26年度医療事故報告の概要(P87)
 6
.警鐘的事例 (P92)
 (1) 熱の発する器具等の接触による熱傷事故
 
(2) アレルギーの既往がある患者に対し、「禁忌薬」の投与
    又は「禁忌食材」を提供した事例
 (3) 検体の不適切な取り扱いに関する事故
    ~【PartⅠ】検体採取から提出まで~
 
(4) 検体の不適切な取り扱いに関する事故
    ~【PartⅡ】検体提出後①~
 
(5) 検体の不適切な取り扱いに関する事故
    ~【PartⅢ】検体提出後②~
 
(6) 麻酔中・麻酔前後の薬剤誤投与について
 7.医療事故報告制度への一層の協力(P105)
 8
.医療安全にかかるQC活動事例(P107)

3. 資料
 1.医療安全対策に係る研修の実施(P141)
 2.独立行政法人国立病院機構における医療安全管理のため
  の指針(抜粋)(P145)

医療安全白書~平成24年度版~

医療安全白書~平成24年度版~

《 目 次 》

1. 本報告の概要(P1)
2. 本編
 1.病院間相互チェック体制の整備(P8)
 2.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱について(P55)
 3.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用(P78)
 4.転倒・転落事故防止の取り組みについて(P81)
 5.平成24年度医療事故報告の概要(P90)
 6
.警鐘的事例 (P95)
  (1) 中止処方の指示徹底による誤投与
  (2)
抗がん剤血管外漏出による皮膚障害
  (3) 医療者の確認不足による薬剤過剰投与
  (4)
持参薬で内服していた薬剤を院内採用薬で処方した際の
   薬剤量違いによる過量投与
  (5)
MRI高周波ループによる火傷
 7
.医療事故報告制度への一層の協力(P110)
 8
.医療安全にかかるQC活動事例(P112)

3. 資料
 1.医療安全対策に係る研修の実施(P137)
 2.独立行政法人国立病院機構における医療安
  全管理のため
の指針(抜粋)(P142)

医療安全白書~平成23年度版~

医療安全白書~平成23年度版~
《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
1.転倒・転落事故防止の取り組みについ
2.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱について
3.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用
4.病院間相互チェック体制の整備
5.平成23年度医療事故報告の概要
6.警鐘的事例
(1) 食事中の誤嚥による窒息
(2) アレルギー患者に対する禁忌食材の提供
(3) 患者誤認
(4) 腓骨神経麻痺
(5) インフルエンザ対応
7.医療事故報告制度への一層の協力
8.医療安全にかかるQC活動事例
Ⅲ 資料
1.医療安全対策に係る研修の実施
2.独立行政法人国立病院機構における医療安全管理のための指針(抜粋)

医療安全白書~平成22年度版~

医療安全白書~平成22年度版~
《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
1.転倒・転落事故防止プロジェクトの結果
2.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用
3.医療安全にかかる病院間相互チェック
4.平成22年度医療事故報告の概要
5.警鐘的事例
(1) 手術室における麻薬の定数管理のあり方について
(2) ペースメーカーを装着した患者にMRI検査を施行した事例について
(3) 国立病院機構における「患者の自殺及び自殺企図の状況」について
(4) PTP包装シートの誤飲について
(5) 入浴中の患者の死亡事案について
(6) 医師と看護師のコミュニケーションがとれず結果として手術部位の誤りを防げなかった事案について
(7)経管栄養カテーテルの誤挿入事案について
6.医療事故報告制度への一層の協力
7.医療安全にかかるQC活動事例
Ⅲ 資料
1.医療安全対策に係る研修の実施
2.国立病院機構における医療安全管理のための指針(抜粋)

医療安全白書~平成21年度版~

医療安全白書~平成21年度版~
《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
1.転倒・転落事故防止プロジェクトの運用
2.「インフォームド・コンセントの更なる向上のために」の策定
3.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱い手順書の策定
4.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用
5.平成21年度医療事故報告の概要
6.警鐘的事例
(1) 尿道カテーテルに関する事故について
(2) ノロウィルス発生時の対応について
(3) サリドマイド製剤誤投与について
(4) 小児患者への薬剤過剰投与について
(5) 人工呼吸器の不具合情報について
7.医療事故報告制度への一層の協力
8.医療安全にかかるQC活動事例
Ⅲ 資料
1.医療安全対策に係る研修の実施
2.国立病院機構における医療安全管理のための指針(抜粋)

医療安全白書~平成20年度版~

医療安全白書~平成20年度版~
《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
1.転倒・転落事故防止プロジェクトの運用
2.「インフォームド・コンセントの更なる向上のために」の策定
3.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱い手順書の策定
4.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用
5.平成20年度医療事故報告の概要
(1)MRI検査における危険性について
(2)嚥下における危険性について
(3)輸血検査における危険性について
(4)原因不明の骨折について
(5)輸液による血液外漏出皮障害について
(6)胃ろう造設チューブ誤挿入による死亡例等について
(7)リハビリテーション中の事故(転倒)について
6.医療事故報告制度への一層の協力
Ⅲ 資料
1.医療安全対策に係る研修の実施
2.国立病院機構における医療安全管理指針(抜粋)

医療安全白書~平成19年度版~

医療安全白書~平成19年度版~
《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
 1.転倒・転落事故防止プロジェクトの策定
 2.平成19年度医療事故報告の概要
   (1)人工呼吸器管理について
   (2)転倒・転落の発生パターンの類型化とその対応策について
   (3)薬剤に関する医療事故・事故発生の類型化とその対応策について
   (4)インフォームド・コンセントについて
   (5)合併症について
   (6)転倒・転落リスクを増大させる可能性のある薬剤について
   (7)患者の自殺、自殺企図について
   (8)人工呼吸器に関わる事故について
   (9)危険薬について
Ⅲ 資料
 1.医療安全対策に係る研修の実施
 2.国立病院機構における医療安全管理指針の運用

医療安全対策への取組みについて~平成18年度版~

医療安全対策への取組みについて~平成18年度版~
・平成18年度 医療事故報告の概要
・医療安全対策に係る研修の実施
・転倒・転落事象及びそれらに伴う有害事象に関連する要因の分析研究
・医療安全対策に関する検討委員会報告書 ・長期療養患者が使用する人工呼吸器の標準化について
・医療安全管理のための指針の見直しについて
  • ページの先頭
  • 戻る