平成30年度 渋川医療センター 病院指標

呼吸器内科では、原発性肺癌を中心に診断・治療を行っている。原発性肺癌の診断に必要な気管支鏡検査、CTガイド下経皮的肺・胸膜針生検、ガイドシース併用気管支腔内超音波を用いた肺生検、超音波気管支鏡を用いたリンパ節生検や局所麻酔下胸腔鏡検査を行っている。最近では、苦痛を少なくする目的で鎮静下での気管支鏡検査も多くなされている。治療に関しては化学療法、化学放射線療法、放射線療法を中心に行っており、免疫療法も行われている。肺癌の終末期における緩和医療も当科の役割のひとつであり、緩和ケアチームにコンサルテーションしながら疼痛対策、精神的な援助等を行っている。
肺癌以外の疾患においては肺炎、慢性閉塞性肺疾患、気管支拡張症、非結核性抗酸菌症、気管支喘息、間質性肺炎等の各種呼吸器疾患を扱っており、近年肺癌以外の呼吸器疾患のしめる割合が増加している。さらにこれら疾患による低肺機能状態（慢性呼吸不全）に対する指導、薬物療法、呼吸リハビリテーションおよび在宅酸素療法なども積極的に行っている。

消化器内科において多い入院は、胆管結石、胆管炎等の治療です。ERCPを始め、側視内視鏡を用いた総胆管結石の排石やERBD(内視鏡的逆行性胆管ドレナージ)、胆管ステント留置等の処置、PTCD(経皮経肝胆管ドレナージ)、PTGBD(経皮経肝胆嚢ドレナージ)、穿刺処置等を行っております。次に多いのが、肝細胞癌の治療です。ラジオ波照射療法、分子標的薬での治療、TACE、特にB-TACE(バルーン閉塞下経カテーテル的肝動注化学塞栓療法)治療など、ビーズ製剤を使用したDEB(drug-eluting beads)-TACEも行っており、多くの治療選択肢があり、患者さんに合わせたよりよい治療を行っております。また早期胃癌に対し、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）も行っており年々件数が増加傾向となっております。肝障害の中でもアルコールが原因の患者さんが増加傾向にあります。C型肝炎に対するDAAs(直接作用型抗ウイルス剤)治療や、肝細胞癌に対する分子標的薬など、全ての消化器癌に対する化学療法も行っております。

消化器外科で最も多い入院は、成人のソケイヘルニア手術目的の入院です。半数以上は全身麻酔科による腹腔鏡下ヘルニア修復術を行っているために4泊5日のパス入院で行っています。内視鏡的大腸ポリープ切除・粘膜切除術はほとんど消化器内科で行っています。当科では消化器内科へコンサルしており、術後のフォローを行うこともあります。胆嚢の手術はほとんど腹腔鏡下手術です。胃がんに対しての腹腔鏡下幽門側胃切除、腹腔鏡下胃全摘、腹腔鏡下噴門側切除がほとんどですが、術後補助や切除不能進行胃がんに対する化学療法を行っています。腸閉塞で緊急で来院され、イレウス管挿入で軽快する症例も多いですが、改善無ければ腹腔鏡下手術などで治療しています。

昨今の高齢化社会の到来に伴い前立腺がん患者数が増加しています。さらに本県は前立腺がん検診が盛んです。その確定検査である前立腺生検目的に入院する患者数が非常に多いと思われます。膀胱がんはもともと高齢者に多い癌であり、強度の血尿で辛い状況になり得ますので、合併症を有する高齢者でも手術に踏み切らざるを得ないケースが多いと思われます。一般的には、喫煙歴のある方、染料を扱う仕事に従事された方、鎮痛剤を乱用する方に多いことがわかっていますが、特に当院の場合、印象ではありますがご高齢女性の患者さんが多いように思われます。尿路結石は多く見られる疾患で、入院患者さんの場合、尿管結石と膀胱結石の手術目的に入院される患者さんに分類されると思います。最近、寝たきり患者さんの膀胱結石がしばしば入院されます。慢性的な炎症が要因にあると考えます。尿管結石では手術適応の結石最大径が概ね5㎜を超える場合としています。それ以下の小さな結石は自然排石します。尿路結石は気温が上昇する初夏以降の半年間が多い印象です。尿路感染症は昨今の温暖化に伴い脱水から容易に発症してしまう疾患です。ことに高齢者や糖尿病の方に多い印象です。手術なしの男性生殖器疾患は前立腺肥大症による尿閉などが対象です。もともと泌尿器科疾患は男性に多いのでそのことを反映しているものと思われます。

悪性リンパ腫は血液腫瘍（がん）の中で最も頻度の高い疾患です。大きくホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に分かれ、日本人では約9割が非ホジキンリンパ腫になります。悪性度、病期、B細胞性かT細胞性かの違いにより治療内容が変わりますが、大部分を占めるB細胞性リンパ腫の場合、標準療法はリツキシマブ併用CHOP療法です。初回治療後再発された患者さんにはCHASER療法などの強力な化学療法を行ったり、化学療法感受性のある再発患者様には自家末梢血幹細胞移植などを行います。化学療法中の患者様は末梢の血管確保が困難になることが多く、そのような場合には埋込型カテーテル（ポート）を挿入し安全に治療ができるようにしています。強力な化学療法を行う場合には無菌管理下で治療を行い、必要に応じ血小板輸血、赤血球輸血を行います。多発性骨髄腫は3番目に多い血液腫瘍ですが、当院が専門的に骨髄腫治療を行っていることから、多くの患者さんが他院から紹介され治療を受けています。骨髄腫は最も抗がん剤治療が進歩している分野で、毎年のように新薬が登場し、当院ではボルテゾミブ、レナリドミド、エロツズマブ、カルフィルゾミブ、ポマリドミド、イキサゾミブ、ダラツズマブなどによる治療を積極的に行っています。65歳未満の患者さんは自家末梢血幹細胞移植を行いますが、難治性の疾患であるため治療の継続が必要です。再燃を繰り返す患者様では造血能力の低下を認めることが多く、支持療法の一環として輸血が必要になります。

脳神経外科の入院患者で最も多いのはてんかんで、薬剤抵抗性てんかんの患者が県内外から多数紹介されています。このような患者については、ビデオ脳波モニタリング、高磁場MRI,　核医学検査による詳細な病態解析を行って、新規抗てんかん薬を軸とした薬剤調整を行い、難治例には焦点切除術、脳梁離断術、迷走神経刺激療法等のてんかん外科手術を積極的に行っています。次に多いのはめまいの患者で、脳血管障害の検索後、初期治療を行い、耳鼻科、神経内科に紹介しています。脳梗塞については2週間前後の加療の後、リハビリテーションを目的として近隣のリハビリテーション専門病院に転院されています。脳卒中後、四肢の痙縮が強い症例についてはボトックス療法や髄腔内バクロフェン療法を導入しています。

当院呼吸器外科は胸部の悪性腫瘍を中心に診療を行っています。手術件数全体の70％以上が悪性腫瘍の手術で、なかでも原発性肺癌が121例と最多です。極力入院期間の短縮を図っていますが、地理的問題や患者さんの高齢化に伴い平均在院日数が多いのが現状です。また膿胸や肺癌術後再発の患者さんも積極的に受け入れているのも在院日数に大きく関与していると考えます。比較的多い気胸も若年者の1次性気胸よりも高齢者の2次性気胸が多いため在院日数が長めとなっております。但し悪戯に在院日数を長くしている訳ではなく、患者さんの状態を日々観察しより良い状態で退院して頂けるように努力しております。

乳腺内分泌外科の症例では、比較的早期乳癌（0―ⅡA期）が多く、手術ではその早期乳癌を対象とした乳腺部分切除術＋センチネルリンパ節生検術が最も多いです。
入退院患者としては同じくらい多いのが抗がん剤治療の初回入院（術前、術後、転移進行性に対して）でした。

昨年度皮膚科に入院する症例で多かったのは、皮膚の良性新生物および悪性腫瘍の手術と急性膿皮症でした。急性膿皮症、すなわち蜂窩織炎、壊死性筋膜炎などの急性の細菌感染症の治療は抗菌薬の投与で、軽いものであれば内服薬でも軽快しますが、重症な場合は入院して抗菌薬を経静脈的に投与します。皮膚の良性新生物には粉瘤、脂肪腫、母斑細胞母斑などが含まれますが、入院加療される症例は、大きさや部位などの問題のために外来手術が困難な方々です。皮膚の悪性腫瘍には基底細胞癌や有棘細胞癌などがあります。帯状疱疹はほとんどの症例は抗ウイルス薬の内服で軽快するため入院は不要ですが、皮膚症状の強い症例、疼痛の強い症例では入院して抗ウイルス薬を1日3回経静脈的に投与します。急速に進行する円形脱毛症では、入院してステロイドパルス療法を行います。

当院眼科では、片目の白内障に対して「K2821　水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他）」の手術を実施する場合、入院にて行っています。

当院では母指CM関節症、手根管症候群、肘部管症候群、三角線維軟骨複合体損傷（TFCC損傷）、変形性手関節症が主な症例となっております。また骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した症例も対応しております。
症例的に多くはありませんが、骨折に対する観血的整復術や手指の挫滅創、関節炎、骨髄炎などの感染症にも対応しております。

当科の入院症例におきましては、進行期認知症に発熱性疾患を合併する症例が多く、それらは誤嚥性肺炎を発症しているものと、尿路感染症を発生しているものに大別されます。また、数は決して多くはないですが、認知症の進行に伴う生活困難を背景として脱水などの体調不良を主訴として入院される症例も散見されます。これらの患者に認知症のみの単独罹患症例はほとんど含まれず、2型糖尿病・高血圧症などを合併する症例が圧倒的多数を占めています。また、認知症の診断病名を有する症例で、過去に他の医療機関で認知症の確定診断を得ていた症例の比率も半数程度にとどまっており、当科で認知症の確定診断に至った症例が多く含まれているのが現状です。介護保険の未申請例も多く、在宅での介護がすでに困難な状況であることから、介護保険の申請→介護サービスの利用開始までの期間を入院下で過ごさざるを得ない症例も多くみられます。対応可能な施設のキャパシティが充足しているとはいえない当地域においては、このような症例の入院期間は4～5週間に及ぶことから、在院日数の長期化が常態化しています。一方で、そのような症例以外においては、外来受診後に入院が必要と判断された感染性疾患の患者が多いという特徴があります。高齢者の場合には、入院を契機として介護を導入せざるを得なくなる症例が多く含まれるため、入院期間の長期化が常態化しており、高齢者の入院が多い当科の特徴を反映していると考えております。

当院の循環器内科は、院内でカテーテル検査・治療、心臓血管外科手術が行えないこと、常勤医が一人しかいないため緊急対応が困難であることなどから入院患者数は少数に留まっております。患者の多くは高齢者の慢性心不全の急性増悪であり、心房細動などの不整脈はかかりつけ患者の救急搬送や院内紹介に対応しております。昨年度までは一般内科患者の入院が多く含まれておりましたが、平成３０年度より救急診療科を一部兼任することになりましたので、一般内科患者の入院は循環器内科の扱いからは外されております。

消化器内科において最も多い手術は下部消化管の内視鏡検査/治療です。大腸ポリープ、腺腫、早期癌、小腸・大腸の消化管出血などの内視鏡診断および治療を致します。大腸ポリープや腺腫に対する粘膜切除術が大半ですが、早期癌に対し、ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)治療も行っております。次に多いのがERCPを始め、側視内視鏡を用いた総胆管結石の排石やERBD(内視鏡的逆行性胆管ドレナージ)、胆管ステント留置等の処置、PTCD(経皮経肝胆管ドレナージ)、PTGBD(経皮経肝胆嚢ドレナージ)、穿刺処置です。また、肝細胞癌に対するカテーテル治療として、選択的動脈化学療法塞栓術も多く取り扱っております。内視鏡的に止血困難例、特に動脈性の出血に対しては、内視鏡的消化管止血術の他、放射線診断科と連携し、IVR(interventional radiology)による塞栓術にて止血を行っております。IVRでも止血困難な場合は、消化器外科と連携し手術も行える体制となっております。

内視鏡的大腸ポリープ切除・粘膜切除術はほとんど消化器内科で行っています。当科では消化器内科へコンサルしており、術後のフォローを行うこともあります。胆石症や胆嚢ポリープの手術はほとんど腹腔鏡下手術です。成人のソケイヘルニア手術の半数以上は全身麻酔下による腹腔鏡下ヘルニア修復術を行っています。結腸癌に対しての治療では、結腸癌に対する手術で、腹腔鏡下手術の積極的な導入（全体の７～８割）により、術後QOLの向上や早期の退院を目指しています。胸水・腹水濾過濃縮再静注法は腹水症例に消化器内科・外科で行っています。

大まかに分類すると、膀胱がん・尿路結石・前立腺肥大症に対する手術が順を追って多かったという結果でした。経尿道的膀胱腫瘍切除術は開腹せずに尿道から内視鏡を挿入し、膀胱内の悪性腫瘍を切除する手術です。電解質溶液で手術ができるようになり安全性が向上しました。合併症としての膀胱穿孔を起こさなければ比較的早期に退院が可能です。病理組織診断で筋層浸潤を認めない浸潤癌との結果が出ることがあり、そのようなケースでは診断の信憑性を確保する目的で、比較的短期間のうちに再度同じ手術を施行することが診療ガイドライン上推奨されています。近年、そのような症例が散見されるため、手術件数が最多であった一要因であると考えます。経尿道的尿管ステント留置術は、尿路結石やその他が原因の水腎症で腎盂腎炎などを発症していた場合、尿流を確保する目的で施行する手術です。時に両側水腎症の腎不全で来院される患者さんもいて、腎不全回避のために施行する緊急手術の代表です。膀胱結石摘出術は経尿道的に膀胱結石を摘出する手術ですが、経尿道的尿路結石除去術はレーザー砕石器を用いて膀胱の上流の尿管結石を摘出する手術です。尿管結石は以前は体外衝撃波結石破砕術が治療の主流でしたが、治療回数が複数回を要したり、排石率が必ずしも高くないといった弱点がありました。レーザー砕石装置の登場によりこの手術が増加したものと思われます。なお、この手術は術中レントゲンを使用しますが、当院では手術室のレントゲンが１台のみのため他科と融通しながら手術日を調整しています。前立腺肥大症も泌尿器科では多い疾患で内服薬でコントロールできない場合、手術療法となります。

呼吸器外科手術にはすべて胸腔鏡を用いています。肺癌の根治術に対しても積極的完全鏡視下手術を行っています。但し完全鏡視下手術が全てではなく、もちろん癌の手術である以上根治性と安全性を最優先にして手術のアプローチを決めております。

当院眼科での「K2821　水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他）」とは、片眼の白内障に対する手術です。

当科の診療の中心は早期乳癌の治癒手術のための乳房部分切除術での入院が最も多く、それに次いで手術前後の抗がん剤治療、さらに再発乳癌の抗がん剤、または症状緩和のための緩和医療のための入院で昨年と著変ありません。しかし近年の乳癌手術患者の増加に伴い当院でも年々手術患者は増加しています。2017年１２月より乳房再建手術が開始されたため今後は乳房切除術が増加していく可能性はあります。

入院で皮膚悪性腫瘍切除術を行った皮膚悪性腫瘍の内訳は、有棘細胞癌16例、基底細胞癌12例等であった。皮膚皮下腫瘍切除術を行った皮膚・皮下良性腫瘍の内訳は粉瘤16例、脂肪腫12例等であった。

当院での入院治療は特に手・肘の運動制限や変形、疼痛などの障害がある関節に対して、可動性回復、疼痛除去を目的とした手術治療を主として行っており、母指CM関節症、関節リウマチを主とした関節形成術、手根管症候群に対する手根管開放術が多くなっております。
その他については、肘部管症候群に対する神経剥離術、尺骨突き上げ症候群に対する関節鏡下関節滑膜切除術(手)等も行っています。手指・前腕・上腕骨折に対する手術は、観血的手術または関節内骨折の場合は関節鏡下による手術を症例に合わせ行っております。手指・前腕・上腕骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した場合の矯正手術にも対応しております。

もっとも多いのはてんかんや痙縮、パーキンソン病、ジストニアなどの機能的疾患に対する手術でニューロモジュレーションセンターでもある当院脳神経外科の大きな特長となっています。

再発難治性悪性リンパ腫の患者さん、多発性骨髄腫の65歳未満の患者さんには自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行います。移植を行うためには事前に造血幹細胞を採取、凍結保存する必要があり、大量化学療法にフィルグラスチム（G-CSF）を投与して採取するか、プレリキサホルという薬剤を用いて幹細胞を末梢血から採取します。強力な化学療法を行う場合、またはもともと抗がん剤を投与する血管が確保できない患者さんの場合、埋込型カテーテルを留置して化学療法を行います。悪性リンパ腫の診断を確定するためには病変と思われる腫大リンパ節を切除して顕微鏡で診断をつける病理診断、フローサイトメトリー法による腫瘍細胞の表面形質の検討、遺伝子検査などが非常に重要です。頸部、腋窩、鼠径部に腫大リンパ節がある場合には局所麻酔によるリンパ節摘出術を行いますが、腫瘍が腹部に限局している場合には全身麻酔による腹腔鏡手術でリンパ節を摘出します。