平成17年4月1日

独立行政法人国立病院機構長崎病院

窓口等において提出していただいた個人情報につきましては、独立行政法人国立病院機構において、下記の目的のために利用させていただくことがあります。 　つきましては、下記のうち、利用することに同意できないもの、特に他の医療機関等への情報提供について同意できないものがございましたら、その旨を個人情報保護窓口担当（医事窓口、病棟・外来看護師長、又は庶務班長　山口（電話095-823-2261　内線724））までお申し出下さい。お申し出のないものにつきましては、甚だ勝手ながら同意していただけたものとして取り扱わせていただきますのでご了承下さい。 　これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

記

1、国立病院機構内部での利用

�@　患者様への医療サービスの提供

�A　患者様に提供した医療サービスに関する医療保険事務

�B　患者様に関係する入退院等の病棟管理、会計・経理、医療事故等の報告、 　　医療サービスの向上

�C　医療実習への協力

�D　医療の質の向上を目的とした症例研究

�E　その他患者様に関する管理運営業務

2、他の事業者等への情報提供を伴う利用

�@　他の医療機関等との連携

�A　他の医療機関等からの照会への回答

�B　患者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

�C　検体検査業務の委託その他の業務委託

�D　患者様の家族等への病状説明

�E　医療保険事務の委託

�F　審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出

�G　審査支払機関又は保険者からの照会への回答

�H　事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等への 　　その結果の通知

�I　医療賠償責任保険等に係る、医療に関する専門団体等への相談又は届出等

�J　その他患者様への医療保険事務に関する利用

3、その他の利用

�@　医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

�A　学生の実習への協力

�B　症例研究

�C　外部監査機関への情報提供