脳血管内科このページを印刷する - 脳血管内科

脳卒中は中枢神経の中でもっとも多い病気です。脳血管が詰まったりあるいは破れたりすることで、「半身の力が入らない」、「片腕にしびれを感じる」あるいは「しゃべりにくい」などの症状が出現します。症状は突然始まることが多いのですが、その原因となる動脈硬化は何年も前から始まり徐々に進行しています。当科では脳卒中の急性期治療だけでなく、脳卒中の前段階である脳内および頸動脈の動脈硬化についても診断と治療を行っています。CT、MRI/MRA、頸動脈エコー検査、血管撮影、脳血流SPECTなど各種の画像検査によって、脳の病態や動脈硬化の進行を総合的に評価します。治療においては、発症3時間以内の血栓溶解療法や頸動脈ステント留置術などの最新の治療を導入しています。また、これらの技術を用いて物忘れなど他の神経疾患についての診断も行っています。
なお、脳卒中には手術が必要な疾患あるいは病態があります。このため当科では脳神経外科と密接に連絡をとり協力して脳卒中の治療に当たっています。

1. 脳卒中の現状

脳卒中は、血管が詰まる脳梗塞と血管が破れて出血する脳出血に大きく分かれます。かつての日本では脳出血が多かったのですが、最近では食生活の変化や高血圧の治療が広く行われるようになった結果、脳出血は減少し脳梗塞が多くなっています。治療の進歩によって脳卒中で命を落とされることは少なくなりました。反面、脳卒中による後遺症を持って生活される方が増加しています。

2. 脳卒中の画像検査

頭部CT(図1 ,2)

脳出血、脳梗塞や脳腫瘍など脳疾患診断には通常まず頭部CTが行われます。特に脳出血の診断が容易にできます。また、最近では造影剤を静脈投与するだけで血管撮影に近い良好な血管像を非侵襲的に得ることが出来る技術(CT-A)も使われています。

図1.頭部CT

頭部CTでは脳梗塞は黒くなり急性期の脳出血は白く描出されます。

脳梗塞
脳梗塞
 脳出血
 脳出血

図2.CT-A

CT-Aによって非侵襲的に血管の詳細な観察が可能となりました。

CT-A

脳MRI/MRA(図3, 4)

MR装置では撮影条件を変えることで色々な画像を得ることが出来ます。急性期脳梗塞に有用な拡散強調画像(DWI)、脳出血の描出に優れるFLAIR、T2*、あるいは造影剤を用いずに血管を観察することが出来るMRAなどがあります。

図3.早期脳梗塞の診断 CTとMRIの比較

CTに比較してMRIの拡散強調画像によって早期脳梗塞が明瞭に描出されます。

頭部CT
頭部CT
 脳MRI拡散強調画像
 脳MRI拡散強調画像

図4.脳MRA/脳MRI

脳MRA(左図)では右内頸動脈の閉塞が疑われます。

脳MRA(MRによる血管撮影)
脳MRA(MRによる血管撮影)
 脳MRI FLATR撮像
 脳MRI FLATR撮像

超音波検査(図5)

超音波検査(エコー検査)は手軽に心機能、頸動脈から頭蓋内血管までの動脈硬化の状態を知ることが出来る検査です。脳卒中の分野でもっとも多く用いられる超音波検査が頸動脈のエコーです。他に心臓内から血栓が疑われるときには経食道心エコー、また、頭蓋内の血流評価には経頭蓋超音波検査が行われます。

図5.頸動脈のエコー写真

頸動脈エコーで非侵襲的に頸動脈動脈硬化が評価できます。下図では血栓(赤矢印)によって血管が狭くなっていることが分かります。

狭くなるため血流が減る

脳血管撮影(図6)

脳血管の形態を観察する基本となる方法で、血管の状態を正確に把握する必要がある場合に行います。治療方針決定にMRIやCT-Aでは不十分と判断されたときに行います。検査のためには入院が必要です。

図6.脳血管撮影(内頸動脈閉塞症:赤矢印)

頚部
頚部
 脳内血管
 脳内血管

脳血流SPECT(図7)

脳組織への血行動態を調べることが出来ます。薬剤を用いて脳血流予備能を調べることもあります。

図7.脳血流SPECT検査

安静時脳血流において右半球の血流低下を認め、血管拡張剤にてその領域の血流予備能が低下していることがわかります。

脳血流SPECT検査

3.脳卒中の最新治療

脳梗塞において、発症3時間以内に薬剤によって血栓を溶かす方法(t-PA静注療法による血栓溶解療法)が行われるようになりました。この結果、血流の再開によって症状の急速な改善を認めることがあり、予後の改善が期待できるようになりました。しかし、脳出血などの副作用によってかえって症状が悪化することもあります。このため、意識や麻痺などの状態、血圧、採血検査、頭部CT(あるいはMRI)を行い、総合的にその適応を決定します。実際に、脳梗塞患者で本療法が適応されるのは数%程度です。また、従来手術が必要であった頸動脈狭窄や脳動脈瘤に対して、カテーテルを用いた脳神経血管内治療(頸動脈ステント留置術CASなど)が行われるようになりました。当科スタッフの脳神経血管内治療専門医が脳神経外科と協力しこれらの治療を行っています。

4.脳卒中の予防

脳卒中の予防にはその原因となる危険因子のコントロールがもっとも重要です。高血圧が第一の脳卒中の危険因子です。また、糖尿病、高脂血症、たばこ、過剰のアルコールなどが知られています。また、最近ではメタボリック症候群や慢性腎障害などがその要因として注目されています。このような病気や家族歴を持つ方は一度脳血管の動脈硬化の進行度合いを調べることが勧められます。

5.認知症の診断

脳卒中は認知症になる原因疾患の1つです。他に認知症を来す代表的疾患としてアルツハイマー病やレビー小体病があります。当科では脳MRIや脳血流SPECTを用いてその原因疾患の鑑別を行っています。MRIではVSRAD、また脳血流SPECTでは3D-SSP(図8参照)と呼ばれる画像解析を補助診断として用いています。
なお当科では認知症の日常診療は行っていませんので、引き続き治療が必要な方には他の医療機関を紹介させていただきます。

図8.3D-SSP

SPECTの3D-SSP画像を示します。早期アルツハイマー病では楔前部から後部帯状回の血流低下(矢印)を認めます。

3D-SSP

6.頸動脈ステント留置術

頸動脈ステント留置術とは

頚動脈狭窄は脳梗塞の一因となるため、脳梗塞の予防を目的として治療を行う場合があります。頸動脈ステント留置術は、頸部頸動脈狭窄症に対するカテーテルを用いた血管内治療法です。もともと頚動脈狭窄症に対する外科手術として、頚動脈内膜剥離術という確立された治療があります。しかし、全身麻酔を必要とする手術のため、高齢者や重症心肺疾患などを合併した患者には危険を伴う場合があります。そこで、より低侵襲な治療法として、1990年代からカテーテルを用いて血管の中から治療を行う頚動脈ステント留置術が行われるようになってきました。

図9.頸動脈ステント留置術(CAS)による頸動脈造影検査

頸動脈ステント留置術によって、狭窄部位が拡張したことがわかります(赤矢印)。

CAS術前
CAS術前
 CAS術後
 CAS術後
頚動脈ステント留置術は、皮膚や血管を切らずに局所麻酔で直せる、入院期間が短いといった利点がありますが、術中塞栓症や徐脈低血圧というカテーテル治療ならではの困難さもあります。しかし、技術や機器の進歩により危険性も減少し、近年では、頚動脈内膜剥離術とほぼ同等の安全性と有効性が証明されつつあります。これを受けて、2008年4月に頸動脈ステント留置術が保険収載されました。この治療を行うには、治療を行う医師と施設に厳しい基準が設けられています。施設の基準としては、設備の基準、血管内治療の実施件数の基準、治療体制の基準が定められています。また、治療を行う医師は、カテーテル治療を行う専門医資格を持ち、実際に頚動脈ステント留置術を行った経験があり、規定のトレーニングを終了し、認可を受けた者に限定されています。当院では頸動脈ステント留置術実施施設として認可を受けており、認定を受けた医師による頸動脈ステント留置術が可能です。

治療の必要性と術前検査

頚動脈狭窄の患者さん全員が頚動脈内膜剥離術やステント留置術を受けるわけではありません。基本は、内服治療と生活習慣の改善を行うことに始まります。しかし狭窄の強い患者さんや脳梗塞を繰り返す患者さんはそれだけでは脳梗塞を予防しきれないこともあります。そこで、いろいろな検査(頚動脈エコー、MRI、脳血管撮影、CTアンギオ、SPECTなど)を必要に応じて行い、頚動脈内膜剥離術や頚動脈ステント留置術の必要性を検討します。また、頚動脈内膜剥離術あるいは頚動脈ステント留置術のどちらが適しているかは、症例ごとに脳神経外科と脳循環器科で相談をして客観的に判定しています。

頚動脈ステントの実際

局所麻酔を行った後に、足の付け根の動脈からカテーテルと言われる細い管を頚動脈まで挿入します。はじめにバルーンカテーテルという風船付きのカテーテルで狭窄部分を拡張させた後に、ステント(筒状になった金網)を留置します。ところが、狭窄部分を拡張させる時に、つぶれた粥腫から生じたコレステロールの破片や血栓(血の塊)が脳内に流れてしまうと、脳血管が詰まって脳梗塞を生じてしまいます。そこで脳梗塞の予防のために、小さな折りたたみ可能な網のついたワイヤーをあらかじめ狭窄部位の先に進めておいて、破片や血栓を回収します。治療時間は、およそ2時間程度です。

頚動脈ステント治療の危険性

一番の問題点は、治療中や治療直後にコレステロールの破片や血栓が脳血管を詰まらせて生じる脳梗塞です。詰まった血管の場所や大きさによっては、手足の麻痺や言語障害などの後遺症を残すこともあります。ゴミを回収する網を用いて予防していますが、数%の割合で生じる合併症として知られています。また、狭窄部位を拡張した後しばらくは、脳内への血流量が多くなりすぎて、脳内出血やくも膜下出血を起こすことも稀にあります。頻度の多い現象として、治療中から治療後数日にかけて、血圧低下や脈拍が遅くなることがあります。他にも、造影剤によるアレルギーや腎機能の悪化、血管の穿刺部位に血腫形成などを生じる場合があります。

治療後のフォロー

治療が無事に成功した場合でも、頚動脈ステント術、頚動脈内膜剥離術のいずれも、数%の割合で術後の再狭窄が起こりえます。そのため、治療後も内服治療や生活習慣の改善は継続する必要があります。また、定期的な検査(頚動脈エコーや血管撮影など)を必要に応じて受けていただきます。

スタッフ紹介

脳卒中内科を目指す研修医の先生へ
当科では3名の脳卒中専門医が脳卒中を中心とする治療を行っています。また、脳神経血管内治療専門医や核医学専門医による幅広い検査や治療を行っています。脳卒中に興味ある先生はぜひ当科スタッフにご連絡ください。

高橋 大介 脳血管内科医長
卒業大学 大阪医科大学医学部卒
認定医 日本内科学会
専門医 日本内科学会、日本脳卒中学会、日本神経学会
専攻分野 脳卒中
小林 潤也 リハビリテーション科医師
卒業大学 大阪大学医学部卒
認定医 日本内科学会
専門医 日本脳卒中学会、日本脳神経血管内治療学会
専攻分野 脳卒中、脳神経血管内治療、脳神経超音波
渡邊彰弘 脳血管内科医師
卒業大学 大阪大学医学部卒
認定医 日本内科学会
専門医 日本神経学会、日本脳卒中学会
専攻分野 脳卒中、脳神経超音波
合田 敏章 脳血管内科レジデント
卒業大学 滋賀医科大学 医学部卒
認定医 日本内科学会
専攻分野 脳卒中、神経内科、脳神経血管内治療