「結核一口メモ」
独立行政法人国立病院機構 札幌南病院
呼吸器科医長 鎌田有珠
国立病院機構 札幌南病院のホームページにようこそお出で下さいました。
この「結核一口メモ」のコーナーをたずねて来られた方の中には、ご自分あるいはご家族、知人の方が結核または結核の疑いと言われて、情報を探している方が多くおられるものと思います。
このコーナーでは、結核または結核の疑いとのことで私達の病院に来院された方との一問一答形式で結核という病気について紹介し、更に検査、治療、入院などの考え方についても紹介したいと思います。
まず、結核について簡単に御説明します。
・結核菌という細菌が体の中に侵入することによって引き起こされる病気です。
・侵入する経路のほとんどは口または鼻、つまり呼吸器です。その後、肺の中に病気を作ることが多いわけですが、血液やリンパ液の流れに入り全身に病気を作ることもあります。
・結核菌が侵入してから病気が作られるまで数カ月かかります。抗結核薬というお薬を使って治療しますが、治療期間も数カ月かかります。数日から数週間で治るかぜや気管支炎・肺炎などとの大きな違いです。
それでは実際のお話に入りますが、胸部X線写真、コンピューター断層写真（CT）の検査の説明から始めたいと思います。前に述べたように病気の多くが肺に作られ、X線写真、CTでの異常が結核を疑うきっかけとなることが非常に多いためです。
せき・たんなどの自覚症状のために病院を受診して撮影し、異常が見つかることが多いのですが、健康診断などで発見されることも時々あります。
---ここでお答えしている質問
Q・X線写真で異常があり、結核の疑いと言われました。
A・図Aが健康な方のX線写真です。向かい合う形で見ることとなりますので写真の左側が体の右側になります。
肋骨、心臓、腹部の内臓などは白っぽく、肺は黒っぽく見えるのが健康な状態です。肺には色々な病気が起こりますが、その場合、本来黒っぽく見えるところに白い影が見えるようになります。一言で白い影と言っても、その影の形・大きさ・拡がり方・濃淡などは病気によって様々で、これらの特徴からある程度病気を推測することが出来ます。
図Bは肺癌の患者さん、図Cは肺結核の患者さんのX線写真です。
図Cの様な影が認められた場合、肺結核や肺炎などが疑われます。
| 図A:健康な方 | 図B:肺癌の患者さん | 図C:肺結核の患者さん |
 |  |  |
Q・CTも撮影したのですが。
A・X線写真を角度を変えて、詳しく撮影したものと考えてもらえば良いでしょう。
仰向けに寝た状態で、体を輪切りにして、足から頭に向かって見上げるような考え方になります。写真の上が胸、下が背中、右が体の左側、左が体の右側です。X線写真と同様に健康な肺は黒っぽく、病気の部分は白っぽく見えます。
右側の肺結核の患者さんの黒く抜けている部は空洞にあたります。
| 健康な方 | 肺結核の患者さん |
 |  |
Q・次にどの様な検査が必要ですか。
A・まず、たんの検査が必要となります。結核に限らず肺の病気の時には重要な情報源となります。
たんが仲々出ない場合、たんの検査は出来たが診断にいたらない場合などは、気管支内視鏡を用いた検査を行うこともあります。
X線写真、CTで白い影があって病気が疑われる所まで内視鏡を挿入し、肺の中を洗浄したり、肺の組織の一部を採取して検査します。
肺癌が疑われる場合は、たんや肺の組織の中に悪性の細胞があるかどうか、肺炎・肺結核など細菌の感染が疑われる場合は細菌の有無を調べることとなります。
Q・たんの検査の結果の考え方を説明して下さい。
A・X線写真、CTで肺結核が疑われて、たんや気管支内視鏡を用いた検査を行って結核菌が発見された場合、診断は肺結核とほぼ確定します。
一方で、結核菌が見つからない場合の考え方はやや注意を要します。
「もともと結核ではなく他の病気なので、いくら検査をしても結核菌が見つからない」という場合もあれば、「結核なのだが極めて早期の状態なので検査してもひっかかって来ない」ということもあるからです。
どちらの考え方をとるかは、他の検査などを参考として総合的に判断することとなります。
肺結核と診断された場合は治療が必要となります。
Q・入院しなければなりませんか？
A・他の細菌やウイルスによる肺炎に比べて、結核菌による肺炎はいまだに患者さんの数が非常に多い病気です。原因のひとつとして「ヒトからヒトへうつりやすい」ということが挙げられます。
そこで結核菌が見つかった場合は他の細菌やウイルスによる肺炎に比べて取り扱いを厳しくするように「結核予防法」という法律で定められています。結核を伝染病に準じて考え、他の人にうつす（感染させる）可能性のある時期は入院が必要となるという考え方です。しかし治療を行って他の人に感染させる可能性がなくなれば退院して外来通院でも差し支えありません。また前の項目でお話しした「たんなどの検査で結核菌が見つかっていないが結核の可能性が高い」状態で治療を行う場合も外来通院で差し支えありません。
入院する場合は私達の病院の様に国からの指定をうけた病院でと言うことになります。
Q・「他の人にうつす」、「結核菌の感染」とはどういうことですか？
A・せきやくしゃみをすると数メートルの範囲に水しぶきが飛び散ります。
たんの検査で結核菌が見つかっている患者さんの口から出た水しぶきの中に結核菌が含まれており、水分が蒸発した後、結核菌が裸の状態となり、空気中を漂うこととなります。これを口または鼻から吸い込んで肺の奥深い所まで入り込んで定着した時に「結核菌が感染した」と言います。
しかし、菌を吸い込んだすべての方が感染するわけではありません。吸い込まれた菌の多くはたんと一緒に排出され、奥深い所まで入り込むのは一部の菌と考えられています。
ここで結核菌の感染予防、特にマスクの必要性について御説明しておきましょう。
患者さんにマスクをして頂くのは口から出る水しぶきが飛び散るのを防ぐ為で、普通のマスクで結構です。
一方、御家族やお見舞いの方などにマスクをして頂くのは結核菌を吸い込まない為です。水分が蒸発した後ですので、水しぶきよりは小さく、普通のマスクは素通りしてしまいます。この場合、「め」の細かい特殊なマスク（N95マスクと言います）が必要となります。
Q・他人に感染させる可能性は一律ではないように思いますが？
A・おっしゃるとおりです。結核と診断された時の病気の進み方は患者さんそれぞれ違いますし、たんの中の結核菌の量も様々です。
ここで結核菌の検査について御説明しておきましょう。結核菌の検査にはいくつかの種類があります。現在、日常的に使われているものとしては塗抹検査、培養検査、遺伝子検査などがあります。
塗抹検査は結核菌を顕微鏡でさがす検査で、1日で結果がわかります。
培養検査は結核菌が発育しやすい環境（培地といいます）の中で結核菌が育ってくるかどうかを見る検査です。
菌の量が多い場合は良く育ってきますので、培養検査が陽性（結核菌がある）と判定するのは、比較的早い時期から可能です。
一方、培養検査が陰性（結核菌が無い）と判定するためには慎重に時間をかける必要があります。菌の量が少ない場合、時間がかかって育ってくることもあるからです。現在は8週間培養しても結核菌が育たなかった場合に陰性と判断することとなっています。
遺伝子検査は文字どおり結核菌の遺伝子をさがす検査で、数日で結果がわかります。
遺伝子検査では多量の菌はもちろん、少量の菌でもチェック可能です。一方、塗抹検査ではある程度の量の菌がないと陽性とはなりません。
言葉を変えると、塗抹検査で菌が見つかっている場合は多量の菌があると考えられ、他人に感染させる危険は高くなります。一方、遺伝子検査のみで陽性の場合は菌があったとしても少量と考えられ、その危険は低くなります。
参考までに結核菌検査の結果の表現方法について御紹介しておきましょう。
結核菌が見られない場合は「陰性」という表現だけで良いのですが、見つかった場合、ただ「陽性」というだけではなく、どれくらいの量があるのかということが問題となります。
塗抹検査で陽性の場合、「ガフキー○号」といういい方をします。陽性の中で一番少ない状態をガフキー1号、以降菌の量に応じて2号、3号とし、一番多い状態をガフキー10号と10段階に分類するものです。
10段階に分類するのは細かすぎるという意見があり、最近は、ややゆるやかな分類が採用されつつあります。
| （+） | 1プラス、従来のガフキー2号に相当 |
| （++） | 2プラス、従来のガフキー5号に相当 |
| （+++） | 3プラス、従来のガフキー9号に相当 |
と表現するものです。
ちなみにガフキーとは人の名前で結核菌を発見したコッホの同僚の細菌学者です。
培養検査の判定は、たんなどの検体を培地に入れて8週間経過した時点で行います。培地で結核菌が発育してくると菌の集落（コロニーといいます）が作られ、この数を数えるわけです。
100コロニー位までは数えられますが、それ以上は数え切れませんので塗抹検査と同様にゆるやかな分類をします。
| **コロニー | 100コロニー以下（**にはコロニーの数がはいいります） |
| （+） | 1プラス、大体100から200コロニー位 |
| （++） | 2プラス、大体200から500コロニー位 |
| （+++） | 3プラス、大体500から2000コロニー位 |
| （++++） | 4プラス、2000コロニー以上 |
最近、従来とは異なり液体を用いた培地で行う培養検査（液体培地法）が開発され、普及しつつあります。
従来法より鋭敏で、菌の発育が早いこと、陽性・陰性でのみ表現すること、陰性の判定は6週間経過した時点で行うことなどの違いがあります。
遺伝子検査は、結核菌の遺伝子の数が少なくてもしっかりチェックしようという目的（感度をあげるということです）のために、結核菌の遺伝子を複製してたくさん作るという手順が入りますので、人工的に増やされた遺伝子量の多い・少ないを考えても意味がありません。
ということで陽性・陰性の表現のみとなります。
Q・それぞれの検査の意味合いはどのように考えたら良いのですか？
A・塗抹検査、培養検査、遺伝子検査の三種類の方法でそれぞれ陽性（菌が見つかること、以下＋とします）、陰性（菌が見つからないこと、以下−とします）の二通りの結果が出ますので、計八通りの組み合わせがあります。
つまり、
| 塗抹 | 培養 | 遺伝子 | 結果の考え方 |
| A | ＋ | ＋ | ＋ | 結核菌がある |
| B | ＋ | ＋ | − | このような結果になることは考えにくい |
| C | ＋ | − | ＋ | 感染のおそれのない結核菌がある |
| D | ＋ | − | − | このような結果になることは考えにくい |
| E | − | ＋ | ＋ | 少量の結核菌がある |
| F1 | − | ＋ | − | このような結果になることは考えにくい（従来の培養検査法の場合） |
| F2 | − | ＋ | − | 微量の結核菌がある（液体培地を使用した場合） |
| G | − | − | ＋ | 微量の結核菌がある |
| H | − | − | − | 確実に結核菌がない
|
となります。
- すべての検査で陽性のAは間違いなく結核菌があることを示し、逆にすべての検査で陰性のHは確実に結核菌がないことを示します。
- 塗抹検査で陽性なのに遺伝子検査が陰性（BまたはD）という結果になることはまずありません
- 培養検査で陽性なのに遺伝子検査が陰性（F）という結果は従来の培養検査法ではめったにおこりませんが、鋭敏な液体培地を使用した場合は時々みられ、微量の結核菌があると考えられます。
- 塗抹検査が陰性で培養検査・遺伝子検査が陽性（E）は少量の結核菌があることを示し、塗抹検査・培養検査が陰性で遺伝子検査が陽性（G）は更に少ない微量の結核菌があることを示します。
- 塗抹検査陽性・培養検査陰性・遺伝子検査陽性（C）は一見考えにくいように思われるかもしれませんが、実は時々見られる状態です。
結核菌を退治するお薬を使い始めると、結核菌がどんどん死んでいきます。死んだ結核菌が他人へ感染するおそれはほとんどありません。また、培地の中で育つことが出来ませんので培養検査は陰性となりますが、たんの中に残っていれば塗抹検査及び遺伝子検査は陽性となります。
結核菌の形の有無をみる塗抹検査、結核菌が発育するかどうかをみる培養検査、それぞれの検査の意味合いについて御理解して頂くことが大事です。
結核菌の検査を行う目的は正確な診断を行うことと同時に他人に感染させる危険性があるかどうかを知ることにありますので、このような状態では、形が残っていること（塗抹陽性）よりも、培地で発育せず他人に感染するおそれがないこと（培養陰性）の方が大きな意味を持つこととなります。
このことは後で説明する退院の時期を考える時に重要なポイントとなります。
Q・結核菌に感染した後はどうなるのですか？
A・感染した場所に米粒位の大きさの病気が作られますが、この段階で多くの方は自然に治ってしまいます。この後、一部の方（約2割と考えられています）では進行して病気が作られます。もちろん、米粒よりもはるかに大きくなるのでX線写真、CTなどで白い影が写るようになりますし、たんの検査でも結核菌が見つかることが多くなります。このような状態を「結核の発病」と言います。
「結核菌の感染」から「結核の発病」までは数カ月から数年、場合によっては数十年ということもあります。
高齢の方の結核の発病は、最近の結核菌の感染によるものもありますが、お若い頃に感染したが発病までいたらなかった結核菌が再び元気になることによるものが多いと考えられています。
改めて強調しておきたいことは、
・結核菌を吸い込んだ人すべてが感染するわけではない。
・感染した人すべてが発病するわけではないということです。
Q・いつ、どこで感染してしまったんでしょうか？
A・前の項でお話ししたように、結核菌に感染してから発病まで短くても数カ月かかりますので、病気が発見された時からさかのぼって考えることとなるわけですが、多くの場合「あの日」、「あの時」、「あの場所で」感染したと指摘するのは困難です。
Q・治療について説明して下さい。
A・結核菌を退治するお薬（抗結核薬といいます）を使って治療することとなります。のみ薬・注射薬あわせて、現在約10種類の抗結核薬があります。原則として3から4種類の抗結核薬を組み合わせて治療します。3種類の組み合わせの場合は9から12カ月の治療期間となります。3種類の薬にもう一つ抗結核薬を追加して4種類使う場合は、より効き目が強くなりますので6カ月で充分と考えられています。しかし薬の種類・量が増えれば副作用も起こりやすくなりますので、注意が必要となります。実際には、結核の重症度の違いや患者さんの年令などを考えて、治療法を決定します。
Q・何ヶ月入院が必要ですか？
A・入院が必要となるのは前の項で説明したように「たんの検査で結核菌が見つかって他人に感染させるおそれがある」場合です。抗結核薬による治療が始まった後、病気は速やかに治っていきます。それに伴い、たんの中の結核菌の量が減るとともに他人に感染させる力も下がっていきます。
前の結核菌の検査の項でも説明したように、他人に感染させる力は培養検査で判断することとなりますので培養検査陰性が確認されれば退院可能です。（この判断は液体培地法ではなく従来の検査法を用いて行います）
治療が始まって数カ月経った後に塗抹検査で陽性となることが時にありますが、8週間後に培養検査での陰性が確認されれば問題ありません。
結核と診断された時の病気の進み具合により、多少幅はありますが、平均すると当院では4カ月前後の入院が必要です。
Q・たんの検査で菌は見つかっているが他の人にうつらない菌だと言われました。
Q・見つかった菌は結核菌の親戚だと言われました。
Q・非定型抗酸菌症だと言われました。
A・世の中には数多くの菌があり、形状や性質などにより分類されています。
結核菌と似た形状・性質を有する菌は実は数十種類あり、それらを総称して「抗酸菌属」と呼んでいます。ヒトに病気を起こすという点では結核菌が一番重要であり、結核菌以外の抗酸菌はその他大勢の扱いを受けていました。結核菌ではない抗酸菌ということで「非結核性抗酸菌」、または「非定型抗酸菌」と呼ばれていたわけです。非定型抗酸菌の中で数種類の菌がヒトに病気を起こすことが知られており、非定型抗酸菌による病気という意味で「非定型抗酸菌症」と呼ばれています。
1990年頃までは結核菌と非定型抗酸菌を区別することは仲々難しく、結果がわかるまで数カ月かかったものでした。その後、前の項目でもお話した遺伝子検査が普及し、現在では数日で正確に区別出来るようになりました。検査の進歩・普及に伴い、非定型抗酸菌症と診断される患者さんの数も増えつつあります。
結核の時とほぼ同じお薬を使いますが、結核に比べてお薬が効きにくい場合があり、治療期間が長くなることが多く、そのため副作用もおこりやすくなります。
非定型抗酸菌症の治療を行う場合、病気を治すことが最も大切ですが、副作用に対する対策も非常に重要です。結核菌と違い、ヒトからヒトへの感染はほとんどないと考えられており、必ず入院が必要というわけではありませんが、たんの中の菌の量が多い時期は入院をおすすめしております。また、お薬が始まった後、副作用を早めにチェックし、早めに対策をたてる必要がありますが、これは外来通院では仲々難しく、この点からも入院をおすすめしております。
Q・非定型抗酸菌症についてもう少し詳しく知りたいのですが。
A・非定型抗酸菌は数十種類知られていますが、ヒトに病気を起こすものは以下の三つが代表的なものです。
- M.avium （マイコバクテリウム・アビウム、アビウム菌）
- M.intracellulare （マイコバクテリウム・イントラセルラーレ、イントラセルラーレ菌）
- M.kansasii （マイコバクテリウム・カンサシー、カンサシー菌）
アビウム菌とイントラセルラーレ菌は非常に性状が似ていますので、二つをあわせてアビウム菌・イントラセルラーレ菌複合体（M.avium - M.intracellulare complex 略称MAC マック）と呼ぶこともあります。
結核の時とほぼ同じお薬を使うのですが、菌の種類により効きやすい・効きにくいの違いがあります。
カンサシー菌は抗結核薬がよく効き、結核の時よりやや長期間（治療開始から終了まで12〜18カ月）の治療が必要となりますがよく治ります。
一方、マックによるものはなかなか治療が難しいことがしばしばあります。（次の項で説明します）
Q・マックによる非定型抗酸菌症の治療について詳しく説明して下さい。
A・現在、一つのお薬だけでこの菌を退治できるような強力な特効薬は世界中どこにもありません。効き目を期待出来るお薬をいくつか用意して力を合わせて退治しようという考え方で治療しています。
現在、リファンピシン、エタンブトール、クラリスロマイシン（この三つは飲み薬です）、アミノグリコシド（注射です）といったお薬が効き目があると考えられています。
治療が始まった後、定期的にたんの検査を行い、培養検査が陰性となればお薬が効いたと考え、培養陰性が約1年間続いた段階でお薬を中止するという治療方法が標準的です。
しかしこれらのお薬は胃腸の調子が悪くなるなど色々な副作用が出ることが多く、実際には1年以上の期間にわたってすべてのお薬をきっちりと飲んでいただくことはなかなか大変です。
副作用があらわれた時に、一時的にお薬を休んだり、量を減らしたり、飲み方を工夫したりと色々な対策を考えるわけです。
マックによる非定型抗酸菌症の治療を行う場合、副作用対策が最重要課題といっても過言ではありません。
色々工夫してもお薬を飲むのが難しい場合、無理に飲んで体調を崩すのは本末転倒です。幸い結核に比べて病気の進み方がゆっくりですし、他人に感染させるおそれもありませんので、お薬を休んで様子を見るという方法をとることもあります。
病気の範囲が狭い場合などは手術をおすすめすることもあります。
最後までお読み頂きありがとうございました。
結核を理解するうえで御参考になれば幸いです。
目次に戻る