[医安全白書]

~平成21年度版~

 

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《 目 次 》


Ⅰ 本報告の概要(p1)

 

Ⅱ 本編
 1.転倒・転落事故防止プロジェクトの運用(P9~)
 2.「インフォームド・コンセントの更なる向上のために」の策定(P21)
 3.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱い手順書の策定(P28)
 4.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用(P63)
 5.平成21年度医療事故報告の概要(P66)
 6.警鐘的事例 (P71)

(1) 尿道カテーテルに関する事故について
(2) ノロウィルス発生時の対応について
(3) サリドマイド製剤誤投与について
(4) 小児患者への薬剤過剰投与について
(5) 人工呼吸器の不具合情報について
 7.医療事故報告制度への一層の協力(P97)

 8.医療安全にかかるQC活動事例(P99)

Ⅲ 資料
 1.医療安全対策に係る研修の実施(P138)
 2.独立行政法人国立病院機構における医療安全管理のための指針(抜粋)(P143)