[医療安全白書]

~平成22年度版~

 

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《 目 次 》


Ⅰ 本報告の概要(p1)

 

Ⅱ 本編
 1.転倒・転落事故防止プロジェクトの結果(P7~)
 2.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用(P46)
 3.医療安全にかかる病院間相互チェック(P49)
 4.平成22年度医療事故報告の概要(P53)
 5.警鐘的事例(P58)
 (1) 手術室における麻薬の定数管理のあり方に
          ついて

   (2) ペースメーカーを装着した患者にMRI検
          査を施行し
た事例について
   (3) 国立病院機構における「患者の自殺及び自
           殺企
図の状況」について

   (4) PTP包装シートの誤飲について

   (5) 入浴中の患者の死亡事案について

   (6) 医師と看護師のコミュニケーションがとれ
           ず結果とし
て手術部位の誤りを防げなかっ
           た事案について

   (7) 経管栄養カテーテルの誤挿入事案について

    6.医療事故報告制度への一層の協力(P83)

  7.医療安全にかかるQC活動事例(P85)

Ⅲ 資料
 1.医療安全対策に係る研修の実施(P127)
 2.独立行政法人国立病院機構における医療安全
        管理のため
の指針(抜粋)(P132)