Ⅰ　本報告の概要（１）

Ⅱ　本編
　１．転倒・転落事故防止プロジェクトの運用（P8～）
　２．「インフォームド・コンセントの更なる向上のために」の策定（P62）
　３．長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱い手順書の策定（P68）
　４．人工呼吸器不具合情報共有システムの運用（P102）
　５．平成２０年度医療事故報告の概要（P104）
　（１）ＭＲＩ検査における危険性について
　（２）嚥下における危険性について
　（３）輸血検査における危険性について
　（４）原因不明の骨折について
　（５）輸液による血液外漏出皮膚障害について
　（６）胃ろう造設チューブ誤挿入による死亡事例等について
　（７）リハビリテーション中の事故（転倒）について
　６．医療事故報告制度への一層の協力（P137）

Ⅲ　資料
　１．医療安全対策に係る研修の実施（P138）
　２．独立行政法人国立病院機構における医療安全管理のための指針(抜粋)（P147）