《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
1.転倒・転落事故防止プロジェクトの運用
2.「インフォームド・コンセントの更なる向上のために」の策定
3.長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱い手順書の策定
4.人工呼吸器不具合情報共有システムの運用
5.平成20年度医療事故報告の概要
(1)MRI検査における危険性について
(2)嚥下における危険性について
(3)輸血検査における危険性について
(4)原因不明の骨折について
(5)輸液による血液外漏出皮障害について
(6)胃ろう造設チューブ誤挿入による死亡例等について
(7)リハビリテーション中の事故(転倒)について
6.医療事故報告制度への一層の協力
Ⅲ 資料
1.医療安全対策に係る研修の実施
2.国立病院機構における医療安全管理指針(抜粋)
《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
1.転倒・転落事故防止プロジェクトの策定
2.平成19年度医療事故報告の概要
(1)人工呼吸器管理について
(2)転倒・転落の発生パターンの類型化とその対応策について
(3)薬剤に関する医療事故・事故発生の類型化とその対応策について
(4)インフォームド・コンセントについて
(5)合併症について
(6)転倒・転落リスクを増大させる可能性のある薬剤について
(7)患者の自殺、自殺企図について
(8)人工呼吸器に関わる事故について
(9)危険薬について
Ⅲ 資料
1.医療安全対策に係る研修の実施
2.国立病院機構における医療安全管理指針の運用
・平成18年度 医療事故報告の概要
・医療安全対策に係る研修の実施
・転倒・転落事象及びそれらに伴う有害事象に関連する要因の分析研究
・医療安全対策に関する検討委員会報告書
・長期療養患者が使用する人工呼吸器の標準化について
・医療安全管理のための指針の見直しについて