《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
１．転倒・転落事故防止プロジェクトの運用
２．「インフォームド・コンセントの更なる向上のために」の策定
３．長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱い手順書の策定
４．人工呼吸器不具合情報共有システムの運用
５．平成２０年度医療事故報告の概要
（１）ＭＲＩ検査における危険性について
（２）嚥下における危険性について
（３）輸血検査における危険性について
（４）原因不明の骨折について
（５）輸液による血液外漏出皮障害について
（６）胃ろう造設チューブ誤挿入による死亡例等について
（７）リハビリテーション中の事故（転倒）について
６．医療事故報告制度への一層の協力
Ⅲ 資料
１．医療安全対策に係る研修の実施
２．国立病院機構における医療安全管理指針（抜粋）

《目次》
Ⅰ 本報告の概要
Ⅱ 本編
　１．転倒・転落事故防止プロジェクトの策定
　２．平成１９年度医療事故報告の概要
　 　（１）人工呼吸器管理について
　 　（２）転倒・転落の発生パターンの類型化とその対応策について
　 　（３）薬剤に関する医療事故・事故発生の類型化とその対応策について
　 　（４）インフォームド・コンセントについて
　 　（５）合併症について
　 　（６）転倒・転落リスクを増大させる可能性のある薬剤について
　 　（７）患者の自殺、自殺企図について
　 　（８）人工呼吸器に関わる事故について
　 　（９）危険薬について
Ⅲ 資料
　１．医療安全対策に係る研修の実施
　２．国立病院機構における医療安全管理指針の運用

・平成18年度 医療事故報告の概要
・医療安全対策に係る研修の実施
・転倒・転落事象及びそれらに伴う有害事象に関連する要因の分析研究
・医療安全対策に関する検討委員会報告書 ・長期療養患者が使用する人工呼吸器の標準化について
・医療安全管理のための指針の見直しについて